艾滋病診療指南

發布者:系統管理員發布時間:2005-08-11瀏覽次數:9

艾滋病診療指南
內容
前言
一、流行病學
二、病原學特征
三、實驗室檢查
四、發病機制
五、病理變化
六、臨床表現與分期
七、診斷標準
八、常見機會感染的診治與預防
九、抗逆轉錄病毒治療
十、母嬰垂直傳播處理
十一、職業暴露后的處理
艾滋病診療指南
前言
艾滋病,即獲得性免疫缺陷綜合征(Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS),其病原為人類免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus,HIV),亦稱艾滋病病毒。目前,艾滋病不僅已成為嚴重威脅我國人民健康的公共衛生問題,且已影響到經濟發展和社會穩定。
受衛生部委托,中華醫學會組織國內有關專家,按照循證醫學的原則,并參照國內外最新研究成果,結合我國的具體情況,制訂了我國《艾滋病診療指南(草案)》(下簡稱指南)。本診療指南包括流行病學、病原學特征、發病機制、病理改變、臨床表現和分期、實驗室檢查、診斷、抗逆轉錄病毒治療(Antiretroviral therapy,ART)、常見機會性感染的診斷和治療以及母嬰傳播阻斷原則和職業暴露的處理,尤其對目前艾滋病治療最為關鍵的高效聯合抗逆轉錄病毒治療(Highly Active Antiretroviral Therapy,HAART)做了重點介紹。
本診療指南的特點:1.包括了艾滋病從基礎到臨床、從治療到預防各方面的處理原則,使指南有較好的系統性和全面性;2.根據循證醫學研究原則撰寫,而對于未定論的觀點和臨床療效尚未肯定的防治手段不予推薦,使指南的科學性更強;3.盡可能匯集國內專家的共識(尤其是有關艾滋病的分期和診斷標準章節),盡可能結合我國的具體情況和我國艾滋病病人的臨床特點,使指南有較好的臨床實用性和創新性;4.抗逆轉錄病毒治療方案主要是基于國內已有藥物來推薦。
應該指出的是,臨床醫學的精髓在于根據患者的具體情況及現有的醫療資源,采取合理的診療措施。現代醫學的發展日新月異,新理論、新觀點、新的診斷技術和防治方法將不斷出現,本指南將根據最新的臨床醫學證據進行定期的修改和更新。
 

一、流行病學
艾滋病自發現至今在全球肆虐,截止2003年底,估計已造成6900萬人感染,其中2700萬人已死亡。艾滋病在1985年傳入我國,截止2003年底,專家估計我國現存活的HIV感染者約84萬,其中AIDS病人8萬。疫情已覆蓋全國所有省、自治區、直轄市,流行范圍廣,面臨艾滋病發病和死亡高峰期,我國的艾滋病已由吸毒、暗娼等高危人群開始向一般人群擴散。
傳染源: HIV感染者和艾滋病病人是本病的唯一傳染源。
傳播途徑:HIV主要存在于感染者和病人的血液、精液、陰道分泌物、乳汁中。通過性接觸(包括同性、異性和雙性性接觸)、血液及血制品(包括共用針具靜脈吸毒、介入性醫療操作等)和母嬰傳播(包括產前、產中和產后)三種途徑傳播。握手,擁抱,禮節性親吻,同吃同飲,共用廁所和浴室,共用辦公室、公共交通工具、娛樂設施等日常生活接觸不會傳播艾滋病。
易感人群:人群普遍易感。HIV的感染與人類的行為密切相關,男性同性戀者、靜脈藥物依賴者、與HIV攜帶者經常有性接觸者、以及經常輸血者如血友病人都屬于高危險群體。
疫情報告:一旦發現HIV/AIDS病人應立即向所在地疾病預防控制中心報告。
醫學管理:遵循保密原則,加強對HIV/AIDS病人的隨訪,提供醫學、心理咨詢。
預防措施:樹立健康的性觀念,正確使用安全套,進行安全性行為;不吸毒,不共用針具;普及無償獻血,對獻血員進行HIV篩查;加強醫院管理,嚴格消毒制度,控制醫院交叉感染,預防職業暴露感染;控制母嬰傳播。對HIV/AIDS病人的配偶、性接觸者,與HIV/AIDS病人共用注射器的靜脈藥物依賴者以及HIV/AIDS病人所生的子女,進行醫學檢查和HIV的檢測,為他們提供相應的咨詢服務。
二、病原學特征
HIV屬于逆轉錄病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組,為直徑約100~120nm球形顆粒,由核心和包膜兩部分組成。核心包括兩條單股RNA鏈、核心結構蛋白和病毒復制所必須的酶類,含有逆轉錄酶(RT,P51/P66),整合酶(INT,P32)和蛋白酶(PI,P10)。核心外面為病毒衣殼蛋白(P24,P17)。病毒的最外層為包膜,其中嵌有gp120(外膜糖蛋白)和gp41(跨膜糖蛋白)兩種糖蛋白。
HIV基因全長約9.8kb,含有gag、pol、env 3個結構基因、2個調節基因(tat反式激活因子、rev毒粒蛋白表達調節子)和4個輔助基因(nef 負調控因子、vpr 病毒r蛋白、vpu 病毒u蛋白和vif 毒粒感染性因子)。
HIV是一種變異性很強的病毒,各基因的變異程度不同,env基因變異率最高。HIV發生變異的主要原因包括逆轉錄酶無校正功能導致的隨機變異;宿主的免疫選擇壓力;不同病毒DNA之ARV、病毒DNA與宿主DNA之間的基因重組;以及藥物選擇壓力,其中不規范的抗病毒治療是導致耐藥性的重要原因。
根據HIV基因差異,分為HIV-1型和HIV-2型,兩型間氨基酸序列的同源性為40-60%。目前全球流行的主要是HIV-1(本方案中如無特別說明,HIV即指HIV-1)。HIV-1可進一步分為不同的亞型,包括M亞型組(主要亞型組)、O亞型組和N亞型組,其中M組有A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,K 11個亞型。此外,近年來發現多個流行重組型。HIV-2的生物學特性與HIV-1相似,但其傳染性較低,引起的艾滋病臨床進展較慢,癥狀較輕。HIV-2型至少有A,B,C,D,E,F,G 7個亞型。
我國以HIV-1為主要流行株,已發現的有A、B(歐美B)、B’(泰國B)、C、D、E、F和G 8個亞型,還有不同流行重組型。1999年起在部分地區發現并證實我國有少數HIV-2型感染者。及時發現并鑒定HIV各種亞型對于追蹤流行趨勢、及時做出診斷、開發新的診斷試劑和新藥研制、疫苗開發均具有重要意義。
HIV需借助于易感細胞表面的受體進入細胞,包括第一受體(CD4,主要受體)和第二受體(CCR5和CXCR4等輔助受體)。根據HIV對輔助受體利用的特性將HIV分為X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受體,而X4型病毒常常同時利用CXCR4、CCR5和CCR3受體,有時還利用CCR2b受體。
HIV在外界環境中的生存能力較弱,對物理因素和化學因素的抵抗力較低。因此,對HBV有效的消毒和滅活方法均適用于HIV。除此之外,75%的酒精也可滅活HIV,但紫外線或γ射線不能滅活HIV。
HIV對熱很敏感,對低溫耐受性強于高溫。56℃處理30分鐘可使HIV在體外對人的T淋巴細胞失去感染性,但不能完全滅活血清中的HIV;100℃20分鐘可將HIV完全滅活。
三、實驗室檢測
HIV/AIDS的實驗室檢測方法包括HIV抗體、病毒載量、CD4+ T淋巴細胞、P24抗原檢測等。HIV1/2抗體檢測是HIV感染診斷的金標準,病毒載量測定和CD4+ T淋巴細胞計數是判斷疾病進展、臨床用藥、療效和預后的兩項重要指標。小于18月齡的嬰兒HIV感染診斷可以采用核酸檢測方法,以2次核酸檢測陽性結果作為診斷的參考依據,18月齡以后再經抗體檢測確認。
(一)HIV1/2抗體檢測:包括篩查試驗(含初篩和復測)和確認試驗。
HIV1/2抗體篩查檢測方法包括酶聯免疫試驗(ELISA)、快速檢測(快速試紙條和明膠顆粒凝集試驗)等。ELISA是常用的抗體篩查方法,但隨著自愿咨詢檢測(VCT)工作的開展,也可采用快速檢測。HIV抗體確認試驗常用的方法是免疫印跡法(WB)。
篩查試驗呈陰性反應可出具HIV1/2抗體陰性報告。篩查試驗呈陽性反應,不能出具陽性報告,只可出具“HIV抗體待復查”報告。經確認試驗HIV-1(或HIV-2)抗體陽性者,出具HIV-1(或HIV-2)抗體陽性確認報告,并按規定做好咨詢、保密和報告工作。
(二)病毒載量測定
病毒載量一般用血漿中每毫升HIV RNA的拷貝數(c/ml)來表示。
病毒載量測定常用方法有逆轉錄PCR系統(RT-PCR)、核酸序列依賴性擴增(NASBA NucliSens )技術、分枝DNA信號放大系統(bDNA)。不同病毒載量試驗方法的比較見表1。
表1不同病毒載量試驗方法的比較
技術原理 RT-PCR bDNA NASBA
動態范圍 標準:(1.5版)400-750 000c/ml超敏:(1.5版)50-75 000c/ml bDNA3.0版:50-500 000c/ml Nuclisens HIV-1 QT:176-3 500 000c/ml取決于標本量
擴增的亞型 1.0版:只有B亞型1.5版:B-G A- H A-G
樣品量 Amplicor-0.2ml超敏-0.5ml 1ml 10μl-2ml
抗凝劑 EDTA EDTA EDTA或肝素
標本 血漿 血漿、PBMC、精液、組織等 全血、血漿、PBMC、精液、組織等
檢測樣本要求 6小時之內分離血漿,運輸前在-20℃或-70℃冷凍。 4小時之內分離血漿,運輸前在-20℃或-70℃冷凍。 4小時之內分離血清或血漿,運輸前在-20℃或-70℃冷凍
病毒載量測定的臨床意義包括預測疾病進程、提供開始抗病毒治療依據、評估治療效果、指導治療方案調整,也可作為HIV感染早期診斷的參考指標。
(三) CD4+T淋巴細胞檢測
CD4+ T淋巴細胞是HIV感染最主要的靶細胞,HIV感染人體后,出現CD4+ T淋巴細胞進行性減少,CD4+/CD8+ T細胞比值倒置現象,細胞免疫功能受損。如果進行HAART治療,CD4+ T淋巴細胞在病程的不同階段可有不同程度的增加。目前常用的CD4+ T淋巴細胞亞群檢測方法為流式細胞術,可以直接獲得CD4+ T淋巴細胞數絕對值,或通過白細胞分類計數后換算為CD4+ T淋巴細胞絕對數。如無條件用流式細胞儀測定CD4+ T淋巴細胞者,可用淋巴細胞絕對數作為參考。CD4+ T淋巴細胞計數的臨床意義是:了解機體的免疫狀態和病程進展、確定疾病分期和治療時機、判斷治療效果和HIV感染者的臨床合并癥。
CD4+ T淋巴細胞計數的檢測間隔時間需根據病人的具體情況由臨床醫生決定:一般建議對于CD4+ T淋巴細胞數> 350/mm3的HIV無癥狀感染者,每年應檢測一次;對于CD4+ T淋巴細胞數200—350/mm3之間且尚未開始AVT的HIV/AIDS病人,應每半年檢測一次;對于已接受ART的病人在治療的第一年內應每三個月進行一次CD4+ T淋巴細胞數檢測,治療一年以上且病情穩定的病人可改為每半年檢測一次。
四、發病機制
(一)病毒感染過程
1.原發感染
HIV需借助于易感細胞表面的受體進入細胞,包括第一受體和第二受體。HIV-1的外膜糖蛋白gp120首先與第一受體結合,然后gp120再與第二受體結合,gp120構象改變,與gp41分離,最終導致HIV與宿主細胞膜融合進入細胞。
HIV進入人體后,在24—48小時內到達局部淋巴結,約5天左右在外周血中可以檢測到病毒成份。繼而產生病毒血癥,導致急性感染。
2.HIV在人體細胞內的感染過程
吸附及穿入:HIV-1感染人體后,選擇性的吸附于靶細胞的CD4受體上,在輔助受體的幫助下進入宿主細胞。
環化及整合:病毒RNA在逆轉錄酶作用下,形成cDNA,在DNA聚合酶作用下形成雙股DNA,在整合酶的作用下,新形成的非共價結合的雙股DNA整合入宿主細胞染色體DNA中。這種整合的病毒雙股DNA即前病毒。
轉錄及翻譯:前病毒被活化而進行自身轉錄時,病毒DNA轉錄形成RNA,一些RNA經加帽加尾成為病毒的子代基因組RNA;另一些RNA經拚接而成為病毒mRNA,在細胞核蛋白體上轉譯成病毒的結構蛋白和非結構蛋白,合成的病毒蛋白在內質網核糖體進行糖化和加工,在蛋白酶作用下裂解,產生子代病毒的蛋白和酶類。
裝配、成熟及出芽:Gag蛋白與病毒RNA結合裝配成核殼體,通過芽生從胞漿膜釋放時獲得病毒體的包膜,形成成熟的病毒顆粒。
3.HIV感染后的三種臨床轉歸
由于機體的免疫系統不能完全清除病毒,形成慢性感染,在臨床上可表現為典型進展者、快速進展者和長期不進展者三種轉歸。影響HIV感染臨床轉歸的主要因素有病毒、宿主免疫和遺傳背景等。
(二)抗HIV免疫反應
抗HIV免疫反應包括特異性免疫和非特異性免疫反應,以特異性免疫反應為主。特異性體液免疫:HIV進入人體后2~12周,人體免疫系統即產生針對HIV蛋白的各種特異性抗體,其中僅中和性抗體具有抗病毒作用。特異性細胞免疫:主要有特異性CD4+ T淋巴細胞免疫反應和特異性細胞毒性T淋巴細胞反應(CTL)。
CD4+ T淋巴細胞作為免疫系統的中樞細胞,在特異性免疫中起重要作用。通過分泌各種細胞因子,誘導B細胞產生抗HIV的抗體,促進抗HIV的特異性CTL的產生和成熟,活化巨噬細胞和NK細胞。CD8+ T淋巴細胞是特異性細胞免疫的效應細胞,通過直接或分泌各種細胞因子(如腫瘤壞死因子,干擾素等),抑制病毒復制。
(三)免疫病理
1.CD4+ T淋巴細胞數量減少
感染HIV后體內CD4+ T淋巴細胞數量不斷減少,急性感染期以CD4+ T淋巴細胞數量短期內一過性迅速減少為特點,大多數感染者未經特殊治療,CD4+ T淋巴細胞數可自行恢復至正常水平或接近正常水平;無癥狀感染期以CD4+ T淋巴細胞數量持續緩慢減少為特點,CD4+ T 淋巴細胞數多在800~350/mm3之間,此期持續時間變化較大(數月至十數年不等),平均持續約8年左右;進入有癥狀期后CD4+ T淋巴細胞再次較快速的減少,多數感染者CD4+ T淋巴細胞數在350/mm3以下,部分晚期病人CD4+ T淋巴細胞數甚至降至200/mm3以下,并快速減少。
CD4+ T淋巴細胞數量的減少是多因素所致,可能由于CD4+ T淋巴細胞的破壞增加;CD4+ T淋巴細胞的產生減少;淋巴組織扣留外周血的CD4+ T淋巴細胞等。
2.CD4+ T淋巴細胞功能障礙
主要表現為T輔助細胞1(Th1)細胞被T輔助細胞2(Th2)細胞代替、抗原遞呈細胞功能受損、白細胞介素-2產生減少和對抗原反應活化能力喪失,使HIV/AIDS病人易發生各種感染。
3.異常免疫激活
HIV感染后的另一免疫病理改變是免疫系統的異常激活,CD4+、CD8+ T淋巴細胞表達CD69、 CD38和HLA-DR等免疫激活標志物水平異常的升高,且與HIV血漿病毒載量有良好相關性,且隨疾病進展,細胞激活水平也不斷升高。因此,異常的免疫激活狀況不僅可以衡量血漿病毒載量的變化,還可以預測CD4+ T淋巴細胞減少的速度。
4.免疫重建
業已證明HAART促使艾滋病病人的免疫功能重建,是近年來艾滋病研究領域的重大進展之一,對艾滋病的治療與研究影響極大。艾滋病病人免疫功能重建的含義是指經抗病毒治療后,上述HIV所引起的免疫異常改變能恢復至正常或接近正常水平,即:1)減少的CD4+ T 淋巴細胞恢復正常;2)CD4+ T淋巴細胞恢復對記憶抗原刺激的正常反應能力;3)病人體內異常的免疫激活恢復正常。當然,免疫重建更包括抗病毒治療后,與艾滋病相關的各種機會性感染和腫瘤的發生率下降,艾滋病病人的死亡率和發病率減少。但HAART治療對艾滋病免疫功能重建也有其局限性:1)HAART不能使所有艾滋病病人的免疫功能重建;2)HAART不能重建抗HIV的CD4+ T淋巴細胞特異性免疫反應,CD8+ T淋巴細胞特異性抗HIV的能力也下降,這意味著病人需長期維持用藥。
五、病理變化
艾滋病是累及全身多器官系統的疾病。HIV感染引起的免疫系統病變、多系統機會性感染(包括原蟲、病毒、細菌和真菌)和惡性腫瘤(包括卡波氏肉瘤、惡性淋巴瘤和子宮頸癌)構成了艾滋病復雜的臨床病理變化。
(一)常見的機會性感染和惡性腫瘤
 1.肺孢子蟲病
 肺孢子蟲病主要引起肺孢子蟲肺炎。兩肺顯示彌漫性受累、實變、重量增加,含氣顯著減少。經福爾馬林固定后,肺切面呈粗海綿狀。肺泡腔內出現具有特征性的、泡沫狀、紅染、無細胞性滲出液,稱為蜂窩狀滲出液。肺泡上皮細胞增生為立方狀。肺孢子蟲包囊在肺泡腔內滲出液中,呈聚集分布。印片中,運用Gram 或 Giemsa染色時,滋養體可以顯示清楚。運用Giemsa染色可清楚顯示肺孢子蟲包囊。
2.弓形體病
雖然播散性弓形體病也可累及眼、肺、心和胃腸道,但是多數患者發生弓形體性腦炎。腦病變可以是局限的或彌漫性。在大腦基底節和小腦皮質發生膿腫,并可進入蛛網膜下腔。弓形體腦膿腫在加強對比CT檢查時具有特征性改變,病變呈單發或多發,位于灰質,呈環狀包繞的囊狀結構。局部腦組織發生凝固性出血性壞死,壞死區內少量弓形體。壞死區周圍有一個淤血和血管內皮增生帶,增生帶內重度炎癥浸潤,并含有多量的弓形體分散的速殖子和含有緩殖子的假包囊。腦組織內的速殖子與其他組織內的不同,呈圓形或橢圓形,而不是呈新月形。在其他組織切片中,H&E染色即可清楚觀察到2~3μm半月形速殖子和50μm包囊或假包囊。另外,血清抗體滴度升高對弓形體感染具有提示診斷的意義。
 3. 白念珠菌病
艾滋病患者中,復發性白念珠菌病是最常見的機會性真菌感染。口腔白念珠菌病患者的舌表面由于滲出物覆蓋,呈彌漫白色斑塊,甚至形成厚厚的黑棕色覆蓋物。口腔白念珠菌病指示疾病已進入艾滋病期。胃腸道的任何部位都可以受累。食管是胃腸道白念珠菌病最常累及的部位。粘膜表面可見灰色假膜,并有不規則形的潰瘍。假膜由纖維素和壞死組織構成,其內可見網狀的假菌絲。播散性白色念珠菌病常累及多個器官,如腎(約80%)、腦(約50%)和心(約58%),在受累的器官內形成多發性膿腫。組織學檢查,白色念珠菌呈現出由酵母樣孢子或芽生孢子(直徑約3 到 4µm,呈圓形或卵圓形)與假菌絲(由串狀的孢子構成)。
4.分支桿菌病
艾滋病患者常出現分支桿菌病,包括結核病和鳥分支桿菌感染。
結核病發生在艾滋病病程的早期和晚期。肺外結核常見,更具有侵襲性,易發生全身擴散。鏡下,艾滋病患者的結核肉芽腫不典型,干酪樣壞死顯著、上皮樣細胞和巨細胞較少。肺結核病常為滲出性病變,氣腔實變,內有纖維素,中性粒細胞和組織細胞。經常可見廣泛壞死和多量的抗酸結核桿菌。
鳥分支桿菌感染可見于艾滋病病程的晚期,此時CD4+ T淋巴細胞數通常少于100/mm3,常引起播散性分支桿菌病。在脾、肝、淋巴結、心臟和腎的切面上有時可見粟粒性肉芽腫。鏡下,局部結構都被組織細胞團所取代,組織細胞高度腫脹,條紋狀或泡沫樣,胞漿黃染或藍染,核染色深,極少形成巨細胞,很少或沒有壞死,無鈣化和纖維化。抗酸染色顯示巨噬細胞腫脹,充滿大量的鳥分支桿菌。
5. 巨細胞病毒感染
艾滋病患者巨細胞病毒感染可以引起胃腸道潰瘍,間質性肺炎,腎小球腎炎、視網膜炎。巨細胞病毒也可感染腦與脊髓的各個部位,包括脊神經根和顱神經。尸體解剖檢查,腎上腺和呼吸系統最常受累。鏡下,可見一些大細胞,核內與胞漿里有明顯的、界清的包含體。在所有人類病毒中,巨細胞病毒包含體是最大的,感染細胞的胞核與胞漿內均可出現。巨細胞病毒包含體表現為:①核內雙染性包含體,周圍包繞一輪透明暈,宛如貓頭鷹眼狀;②胞漿雙染性或嗜酸性包含體;③上皮細胞、內皮細胞、巨噬細胞和平滑肌細胞內均可見到包含體。免疫組織化學、DNA原位雜交和PCR有助于確診。
6. 卡波氏肉瘤
卡波氏肉瘤是艾滋病患者最常見的腫瘤。流行型卡波氏肉瘤或艾滋病相關的卡波氏肉瘤與其他類型不同:①同性戀或雙性戀的男性多見,也可見靜脈吸毒者;②病變為多中心,侵襲力更強,不僅累及皮膚,而且累及內臟(約75%病例累及內臟),依次為肺、淋巴結、胃腸道、肝、泌尿生殖系統,甚至少數累及腎上腺、心和脾。皮膚卡波氏肉瘤呈紅色或紫紅色,早期為平坦的斑點;進而,發展為隆起的斑塊;最終形成結節,并可發生糜爛、潰瘍。腫瘤由梭形細胞構成,能夠形成血管裂隙,其內可見紅細胞,腫瘤細胞具有內皮細胞和平滑肌細胞的特點。人皰疹病毒8型與卡波氏肉瘤的發生有關。
(二)免疫系統病理變化
1.HIV相關性淋巴結病
HIV相關性淋巴結病大致可以分為無濾泡破碎的濾泡增生、有濾泡破碎的濾泡增生、濾泡退化和濾泡耗竭四種類型。在艾滋病發生前,患者發生持續性全身淋巴結病,腫大的淋巴結一般不超過3cm,多數HIV感染者在艾滋病發生前淋巴結組織學改變為濾泡增生;艾滋病患者淋巴結體積小,淋巴結病變為濾泡退化或耗竭。
2.脾的病理變化
脾腫大是艾滋病患者常見的臨床癥狀。成人患者脾重量超過400g時,常意味著脾內有機會性感染和惡性腫瘤發生。艾滋病脾的顯著病變是淋巴細胞高度耗竭,僅有少量白髓,甚至白髓完全消失。
兒童艾滋病脾的改變為顯著的淋巴細胞耗竭和吞噬紅細胞現象,約50%病例出現卡波氏樣病變。
3.胸腺病理變化
成人艾滋病患者的胸腺無明顯病理變化,可以出現B細胞濾泡增生。
兒童艾滋病患者發生胸腺過早退化。HIV損傷胸腺上皮,引起淋巴組織發生萎縮和耗竭,可見漿細胞浸潤和多核巨細胞形成。胸腺小體囊腫形成。
4.骨髓的病理變化
早期,3/4的病例表現為細胞增生,以粒細胞系和巨核細胞增生為主。晚期,患者衰竭時,骨髓細胞減少,可見不成熟的、發育不良的前體髓細胞、淋巴樣細胞聚集、不典型巨核細胞、細網狀硬化、輕度血管增生、組織細胞增生和含鐵血黃素沉積。
六、臨床表現與分期
從初始感染HIV到終末期是一個較為漫長復雜的過程,在這一過程的不同階段,與HIV相關的臨床表現也是多種多樣的。參照2001年制定的《HIV/AIDS診斷標準及處理原則》中華人民共和國國家標準(試行),將艾滋病的全過程分為急性期、無癥狀期和艾滋病期。
(一)急性期
通常發生在初次感染HIV后2-4周左右。部分感染者出現HIV病毒血癥和免疫系統急性損傷所產生的臨床癥狀。大多數病人臨床癥狀輕微,持續1-3周后緩解。臨床表現以發熱最為常見,可伴有咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關節痛、淋巴結腫大及神經系統癥狀。
此期在血液中可檢出HIV-RNA和P24抗原,而HIV抗體則在感染后數周才出現。CD4+ T淋巴細胞計數一過性減少,同時CD4/CD8比率亦可倒置。部分病人可有輕度白細胞和血小板減少或肝功能異常。
(二)無癥狀期
可從急性期進入此期,或無明顯的急性期癥狀而直接進入此期。
此期持續時間一般為6-8年。其時間長短與感染病毒的數量、型別,感染途徑,機體免疫狀況的個體差異,營養條件及生活習慣等因素有關。在無癥狀期,由于HIV在感染者體內不斷復制,免疫系統受損,CD4+ T淋巴細胞計數逐漸下降,同時具有傳染性。
(三)艾滋病期
為感染HIV后的最終階段。病人CD4+ T淋巴細胞計數明顯下降,多<200/mm3,HIV血漿病毒載量明顯升高。此期主要臨床表現為HIV相關癥狀、各種機會性感染及腫瘤。
HIV相關癥狀:主要表現為持續一個月以上的發熱、盜汗、腹瀉;體重減輕10%以上。部分病人表現為神經精神癥狀,如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等。另外還可出現持續性全身性淋巴結腫大,其特點為①.除腹股溝以外有兩個或兩個以上部位的淋巴結腫大;②.淋巴結直徑≥1厘米,無壓痛,無粘連;③.持續時間3個月以上。
各系統常見的機會性感染及腫瘤如下(詳見常見機會性感染診斷部分)。
呼吸系統:卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP)、肺結核、復發性細菌、真菌性肺炎。
中樞神經系統:隱球菌腦膜炎、結核性腦膜炎、弓形蟲腦病、各種病毒性腦膜腦炎。
消化系統:白色念珠菌食道炎,及巨細胞病毒性食道炎、腸炎;沙門氏菌、痢疾桿菌、空腸彎曲菌及隱孢子蟲性腸炎。
口腔:鵝口瘡、舌毛狀白斑、復發性口腔潰瘍、牙齦炎等。
皮膚:帶狀皰疹、傳染性軟疣、尖銳濕疣、真菌性皮炎和甲癬。
眼部:巨細胞病毒性及弓形蟲性視網膜炎。
腫瘤:惡性淋巴瘤、卡波氏肉瘤等。
需要注意的是,艾滋病期的臨床表現呈多樣化,并發癥也不盡相同,所發疾病與當地流行現患率密切相關。
七、診斷標準
診斷原則:HIV/AIDS的診斷需結合流行病學史(包括不安全性生活史、靜脈注射毒品史、 輸入未經抗HIV抗體檢測的血液或血液制品、 HIV抗體陽性者所生子女或職業暴露史等)、臨床表現和實驗室檢查等進行綜合分析,慎重作出診斷。診斷HIV/AIDS必須是HIV抗體陽性(經確認試驗證實),而HIV RNA和P24 抗原的檢測有助于HIV/AIDS的診斷,尤其是能縮短抗體“窗口期”和幫助早期診斷新生兒的HIV感染。
(一)急性期
診斷標準:病人近期內有流行病學史和臨床表現,結合實驗室HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷,或僅實驗室檢查HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷。
(二) 無癥狀期
診斷標準:有流行病學史,結合HIV抗體陽性即可診斷,或僅實驗室檢查HIV抗體陽性即可診斷。
(三)艾滋病期
 (1) 原因不明的持續不規則發熱38℃以上,>1個月
(2) 慢性腹瀉次數多于3次/日,>1個月
(3) 6個月之內體重下降10%以上
(4) 反復發作的口腔白念珠菌感染
(5) 反復發作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染
(6)肺孢子蟲肺炎(PCP)
(7) 反復發生的細菌性肺炎
(8) 活動性結核或非結核分支桿菌病
(9) 深部真菌感染
(10) 中樞神經系統占位性病變
(11) 中青年人出現癡呆
(12) 活動性巨細胞病毒感染
(13) 弓形蟲腦病
(14) 青霉菌感染
(15) 反復發生的敗血癥
(16) 皮膚粘膜或內臟的卡波氏肉瘤、淋巴瘤
診斷標準:有流行病學史、實驗室檢查HIV抗體陽性,加上述各項中的任何一項,即可診為艾滋病。或者HIV抗體陽性,而CD4+ T淋巴細胞數<200/mm3,也可診斷為艾滋病。
八、常見機會性感染的診治與預防
(一)肺孢子蟲肺炎
1.診斷:
(1)起病隱匿或亞急性,干咳,氣短和活動后加重,可有發熱、紫紺,嚴重者發生呼吸窘迫;(2)肺部陽性體征少,或可聞及少量散在的干濕啰音。體征與疾病癥狀的嚴重程度往往不成比例;(3)胸部X線檢查可見雙肺從肺門開始的彌漫性網狀結節樣間質浸潤,有時呈毛玻璃狀陰影;(4)血氣分析低氧血癥,嚴重病例動脈血氧分壓(Pa02)明顯降低,常在60mmHg以下;(5)血乳酸脫氫酶常升高;(5)確診依靠病原學檢查如痰液或支氣管肺泡灌洗/肺組織活檢等發現肺孢子蟲的包囊或滋養體。
  2.治療:
 (1)對癥治療 :臥床休息,給予吸氧、改善通氣功能,注意水和電解質平衡。如病人進行性呼吸困難明顯,可人工輔助呼吸。中重度PCP病人(PaO2<70mmHg或肺泡—動脈血氧分壓差>35mmHg,可用強的松40mg每日2次口服5天,改20mg每日2次 口服5天,20mg每日1次口服至抗PCP結束;如靜脈用甲基強的松龍,用量為上述強的松的75%。(2)病原治療:首選復方新諾明9-12片/日(TMP每日15mg/kg,SMZ每日100mg/kg),口服,每日3-4次,療程2-3周。復方新諾明針劑(劑量同上),每6-8h 1次,靜滴。替代治療:氨苯砜100mg,口服,每日1次;聯合應用甲氧芐啶200—400mg,口服,每日2-3次,療程2-3周。或克林霉素600-900mg,靜注,每6h 1次,或450mg口服,每6h 1次;聯合應用伯氨喹15-30mg,口服,每日1次, 療程2-3周。或噴他脒,3-4mg/kg,每日1次,緩慢靜滴(60分鐘以上),療程2-3周。
 3.預防:
  (1)預防指征: CD4+ T淋巴細胞計數<200/mm3的成人和青少年,包括孕婦及接受HAART治療者。(2)藥物選擇:首選復方新諾明,體重≥60Kg者, 2片/日,體重<60Kg者,1片/日。若患者對該藥不能耐受,替代藥品有氨苯砜和TMP。患PCP病人經HAART治療使CD4+ T淋巴細胞增加到>200/mm3并持續≥6個月時,可停止預防用藥。如果CD4+ T淋巴細胞計數又降低到<200/mm3時,應重新開始預防用藥。
(二)結核病
 1.診斷
 臨床證實有活動性結核。
 2. 治療
 HIV陽性病人一旦并發結核病,其治療原則與常規抗結核治療方法相同,但療程應適當延長。抗結核藥物使用時應注意與抗病毒藥物之間存在相互作用及配伍禁忌。
治療藥物:異煙肼(H)、丁胺卡那(A)、利福平(R)、利福噴丁(L)、乙胺丁醇(E)、對氨基水楊酸鈉(PAS)、吡嗪酰胺(Z)及鏈霉素(S)。
藥物劑量、用法及主要毒副反應見下表
藥名 每日療法 間歇療法成人(g)(周1-2次) 主要不良反應
成人(g) 兒童mg/kg
<50kg ≥50kg <50kg ≥50kg
HSREPASZL 0.3 0.75 0.45 0.75 8.01.5 0.30.750.61.08.01.5 10-1520-3010-20—150-25030-40 0.50.60.75 0.750.60.6 1.0-1.210 122.02.00.60.6 肝毒性、末梢神經炎聽力障礙、腎功能障礙、過敏反應肝毒性、胃腸反應、過敏反應視力障礙、視野縮小肝毒性、胃腸反應、過敏反應肝毒性、胃腸反應、痛風同利福平
化療方案(列舉2個初治常見化療方案如下,更多治療方案見國家結核病防治指南):
①2HRZE / 4HR:強化期:二個月、H、R、Z、E、每日一次;繼續期:四個月,H、R每日一次。②2H3 R3 Z3 E3 / 4H3 R3:強化期:二個月、H、R、Z、E、隔日一次;繼續期:四個月、H、R、隔日一次。
 3.預防
 指征:艾滋病病人不是必須對結核病進行化學藥物預防,但臨床醫生可參考以下意見進行預防性化療:病人的CD4+ T淋巴細胞計數〈200/mm3 時,可進行預防性化療,其方案是:①異煙肼+利福噴丁,連續服用4-6個月(劑量見上表)。②異煙肼,連續服用12個月(劑量見上表)。
(三)分支桿菌感染
1.診斷
分支桿菌感染的臨床癥狀同活動性結核病相似,但全身播散性病變更為常見。確診:血培養、痰培養、支氣管肺組織活檢、痰支氣管沖洗物培養為非結核分枝桿菌。
2.治療
  其它分支桿菌治療同結核病的治療。
鳥分支桿菌(MAC)治療:首選治療方案:克拉霉素500 mg /次,2次/日或(阿奇毒素600mg /日) +乙胺丁醇15 mg/kg /日(分次服),重癥病人可同時聯合應用利福布汀(300-600 mg /日)或阿米卡星(10 mg/kg/次 肌肉注射,1次/日),療程6個月。替代治療方案:利福布汀(300-600 mg /日)+阿米卡星(10 mg/kg/次 肌肉注射,1次/日)+環丙沙星(750 mg/次,2次/日),療程6個月。
3.預防
艾滋病病人不是必須對非結核分枝桿菌病進行化學藥物預防,醫生根據臨床可參考以下意見。艾滋病病人,當CD4+ T淋巴細胞<50/mm3者,可預防性治療,以減少發生播散性MAC的機率。方案是克拉霉素500mg/次,2次/日;或阿齊霉素,1200mg/周。如病人經HAART治療使CD4+ T淋巴細胞增加到>100/mm3并持續≥6個月時,可停止預防用藥。
(四)巨細胞病毒視網膜脈絡膜炎
1.診斷
 臨床常見的表現為快速視力下降,確診有賴于眼底鏡檢查。
2.治療
(1)更昔洛韋5mg/kg/日,分為2次靜滴,2-3周后改為5mg/kg/日,每日1次,靜滴,終身維持。可引起白細胞減少,血小板減少和腎功能不全。病情危重或單一藥物治療無效時可聯用膦甲酸鈉 90mg/kg 靜滴,每日2次。若為視網膜炎亦可球后注射更昔洛韋。
(2)膦甲酸鈉 90mg/kg 靜滴,每日2次 ,應用2-3周后改為長期90mg/kg 靜滴,每日1次,可導致腎功能不全,惡心及電解質紊亂,若肌酐清除率異常,則需調整劑量。
3.預防
對于CD4+T淋巴細胞計數<200/mm3的AIDS的病人,應定期檢查眼底。一旦出現CMV病,應積極治療,在疾病控制之后需終身服藥以預防復發。對于CD4+ T淋巴細胞計數<50/mm3的AIDS的病人應常規給予預防服藥(更昔洛韋口服),在經HAART治療有效的病人若其CD4+ T淋巴細胞計數>100/mm3且持續6月以上時可以考慮停止預防給藥。
(五)弓形蟲腦病
1.診斷
  弓形蟲腦病常發生在CD4+ T淋巴細胞計數<100/ mm3的患者。表現為局灶性或彌漫性中樞神經系統損害,有頭痛、低熱、嗜睡、躁動和昏睡,局灶癥狀包括癲癇和中風,。其它癥狀包括:復視、偏盲、失明、步態不穩、肌陣攣、顫動、人格改變、幻覺和暈厥。腦膜炎不常見。頭顱CT為一個或多個低密度病灶,增強掃描呈環狀或結節樣增強。頭顱MRI較CT更敏感,典型的MRI表現為顱內多發長T1和長T2信號。確診依靠腦活檢。
2.治療
首選治療:乙胺嘧啶(負荷量100mg,口服,2次/日,此后50-75mg/日維持)+磺胺嘧啶(1-1.5g,口服,4次/日),療程一般為3周,重癥患者和臨床、影像學改善不滿意患者療程可延長至6周以上。不能耐受者和磺胺過敏者可以選用克林霉素600mg/次,靜脈給藥,每6小時給藥一次,聯合乙胺嘧啶。為減少血液系統不良反應,合用甲酰四氫葉酸10-20mg/日。
3.預防
對無弓形蟲腦病病史但CD4+ T細胞計數<100/mm3且弓型體抗體IgG陽性的病人應常規用復方新諾明2片/日預防,對既往患過弓形蟲腦病的病人要長期用乙胺嘧啶(25-50mg/日)+聯合磺胺嘧啶(2-4g/日)預防。病人經HAART治療使CD4+ T細胞增加到>200/mm3并持續≥3-6個月時,可停止預防用藥。對弓形蟲抗體陰性且CD4+ T細胞計數<100/mm3的病人應避免弓形蟲感染。具體措施包括:肉類食物應在-20℃冷藏;肉類食物要煮熟(至少60℃以上)以殺滅組織中的包囊;蔬菜水果要清洗干凈;不養寵物。
(六)真菌感染
1.診斷
臨床診斷為真菌感染,常見的是念珠菌感染和新型隱球菌感染。
2.治療
(1)念珠菌感染
口腔念珠菌感染的首選治療是制霉菌素局部涂抹加碳酸氫鈉漱口水漱口,如果對上述治療無反應,可以給予如下治療:氟康唑:50mg-100mg/次,口服,1次/日, 療程1-2周。食道念珠菌感染:氟康唑首劑200mg/日,后改為100mg /次,1次/日, 應用1-2周;重癥病人氟康唑可增加劑量和延長療程。對復發性念珠菌感染建議氟康唑100mg/日,長期服用。
(2)新型隱球菌腦膜炎
1)降顱壓治療:首選甘露醇,重癥者可行側腦室外引流。
2)抗真菌治療:首選兩性霉素B,先從每天1mg,加入5%的葡萄糖水中500ml緩慢靜點(不宜用生理鹽水,需避光),滴注時間不少于6-8小時。第二天和第三天各為2 mg和5 mg,加入500ml的葡萄糖水中滴注。若無反應第四天可以增量至10mg。若無嚴重反應,則以后按5mg/日增加,一般達30-40 mg(最高劑量50mg/日)。療程需要3個月以上,兩性霉素B的總劑量為2-4g。兩性霉素B不良反應較大,需嚴密觀察。二性霉素B與5-氟胞嘧啶(5FC)合用具有協同作用。5FC為100mg/kg/日(1.5g-2.0g,3/日),二者共同使用至少8-12周。二性霉素B也可與氟康唑聯合使用,用法為氟康唑200mg/日,口服或靜滴,療程8-12周。
3)必要時可由腦室引流管注射兩性霉素B 0.5-1mg/次,隔日一次。
4)病情穩定后可改用氟康唑維持,200mg/次,1次/日,長期維持,以預防復發。
九、抗逆轉錄病毒治療(ART)
(一)治療目標
最大限度地抑制病毒的復制,保存和恢復免疫功能,降低病死率和HIV相關性疾病的發病率,提高患者的生活質量,減少艾滋病的傳播。
(二)開始抗逆轉錄病毒治療的指征和時機
1.成人及青少年開始抗逆轉錄病毒治療的指征和時機
臨床分期 CD4細胞計數(個/mm3) 推薦意見
急性感染期 無論CD4細胞計數為多少 考慮治療
無癥狀感染期 > 350/mm3,無論血漿病毒載量的值為多少 定期復查,暫不治療
200—350/mm3之間 定期復查,出現以下情況之一即進行治療:1)CD4細胞計數1年內下降大于30%;2)血漿病毒載量 >100,000/mL;3)患者迫切要求治療,且保證有良好的依從性。
艾滋病期 無論CD4細胞計數為多少 進行治療
如果無法檢測CD4細胞數并且出現臨床癥狀的時候,淋巴細胞總數≤1200/mm3 時可以開始ART。
 在開始進行抗逆轉錄病毒治療前,如果病人存在嚴重的機會性感染,應控制感染后,再開始治療。
 2.嬰幼兒和兒童開始抗逆轉錄病毒治療的指征和時機
嬰幼兒期,對于小于18個月嬰兒體內有來自母體抗 HIV抗體,因此首選應用HIV DNA PCR法檢測,陽性可早期診斷HIV感染;如無條件時,也可用HIV RNA PCR法來代替,兩次檢測陽性也可診斷HIV感染。
考慮到嬰幼兒病情進展要比大齡的兒童和成人快,對于<12個月齡的嬰幼兒,可不考慮病毒學、免疫學指標及是否伴有臨床癥狀的改變,建議治療。
1歲以上的兒童,艾滋病期或CD4+ T淋巴細胞的百分數<15%建議治療;如果CD4+ T淋巴細胞的百分數介于15%-20%之間,推薦治療; 如果介于21%-25%之間建議延遲治療、密切監測患者CD4+ T淋巴細胞百分數的變化。無臨床癥狀,CD4+ T淋巴細胞的百分>25%,建議延遲治療、定期隨訪, 監測臨床表現、免疫學及病毒學指標的變化。
(三)國內現有抗逆轉錄病毒(Antiretrovirus,ARV)藥物介紹
  目前國際上有四類藥物,共24種,分為核苷類逆轉錄酶抑制劑(NRTIs)、非核苷類逆轉錄酶抑制劑(NNRTIs)和蛋白酶抑制劑(PIs)及融合抑制劑(FIs)。目前國內的ARV藥物共12種,分為三類,即核苷類逆轉錄酶抑制劑、非核苷類逆轉錄酶抑制劑和蛋白酶抑制劑。
 
Zidovudine齊多夫啶 AZT 核苷類 成人:300mg/次,2次/日 新生兒/嬰幼兒: 2mg/kg,4次/日兒童:160mg/ m2體表面積,3次/日 1)骨髓抑制、嚴重的貧血或嗜中性粒細胞減少癥;2)胃腸道不適:惡心、嘔吐、腹瀉等; 3) CPK和ALT升高;乳酸酸中毒和/或肝脂肪變性 不能與d4T合用 已有國產藥
Lamividine拉米夫啶 3TC 核苷類 成人:150mg/次,2次/日或 300mg/次,1次/日;新生兒:2mg/kg, 2次/日;兒童: 4mg/kg,2次/日 少,且較輕微。偶有頭痛、惡心、腹瀉等不適 已有國產藥
Didanosine去羥肌苷(片或散) ddI 核苷類 片劑 成人:體重≥60kg 200mg/次,2次/日;體重< 60 kg 125mg/次,2次/日散劑 成人:體重≥60kg 250mg/次,2次/日,體重< 60 kg 167mg/次,2次/日新生兒/嬰幼兒: 50mg/m2體表面積,每天兩次;兒童: 120mg/ m2體表面積,每天兩次空腹服用 1)胰腺炎; 2)外周神經炎;3)消化道不適,如惡心、嘔吐、腹瀉等4)乳酸酸中毒和/或肝脂肪變性 與IDV、RTV合用應間隔2小時;與d4T合用會使二者的毒副作用疊加 已有國產和進口藥
Stavudine司坦夫啶 d4T 核苷類 成人:體重≥60kg 40mg/次,2次/日; 體重<60kg 30mg/次,2次/日;兒童: 1mg/kg,2次/日(體重>30kg按30 kg計算) 1)外周神經炎;2)胰腺炎;3)乳酸酸中毒和/或肝脂肪變性 不能與AZT合用;與ddI合用會使二者的毒副作用疊加 已有國產和進口藥
Abacavir阿巴卡韋 ABC 核苷類 成人:300mg/次,2次/日新生兒/嬰幼兒:不建議用本藥兒童: 8mg/Kg ,2次/日,最大劑量300mg ,2次/日。 1)高敏反應,一旦出現高敏反應應終身停用本藥;2)惡心、嘔吐、腹瀉等; 已注冊
Combivir (AZT+3TC) 核苷類 成人:1片/次,2次/日 見AZT與3TC 見AZT與3TC 已有進口藥
Trizivir(AZT+3TC+ABC) 核苷類 成人: 1片/次,2次/日 見AZT、3TC和ABC 見AZT、3TC和ABC 已注冊
Nevirapine奈韋拉平 NVP 非核苷類 成人:200mg/次,2次/日新生兒/嬰幼兒:5mg/kg,2次/日兒童:< 8歲,4mg/kg,2次/日;> 8歲,7mg/kg,2次/日。注意:奈韋拉平有導入期,即在開始治療的最初14天,需先從治療量的一半開始( 每日一次),如果無嚴重的副作用才可以增加到足量(每日兩次) 1)皮疹,出現嚴重的或可致命性的皮疹后應終身停用本藥;2)肝損害。出現重癥肝炎或肝功能不全時,應終身停用本藥。 引起PI類藥物血濃度下降;與IDV合用時,IDV劑量調整至1000mg 3次/日。 已有國產藥
Efavirenz依非韋倫 EFV 非核苷類 成人:600mg/次,1次/日兒童:體重15-25kg: 200-300mg1次/日;25-40kg: 300- 400mg 1次/日;>40kg: 600mg 1次/日睡前服用 1)中樞神經系統毒性,如頭暈、頭痛、失眠、非正常思維等;2)皮疹;3)肝損害;4)高脂血癥和高甘油三酯血癥。 與IDV合用時,IDV劑量調整到1000mg 3次/日;不建議與SQV合用; 已有進口藥
Indinavir印第那韋 IDV 蛋白酶抑制劑 成人:800mg/次,3次/日兒童: 500mg/m2 體表面積,3次/日空腹服用 1)腎結石;2)對血友病病人有可能加重出血傾向;3)腹瀉、惡心、嘔吐等;4)甲外翻、甲溝炎、脫發、溶血性貧血等;5)高膽紅素血癥;6)高脂血癥、糖耐量異常、脂肪重新分布等PI類藥物共性毒副作用。 與NVP、EFV合用時,劑量增至1000mg 3次/日;服藥期間,每日均勻飲用1.5L-2L水 已有國產和進口藥
Ritonavir RTV 蛋白酶抑制劑 成人:在服藥初至少用二周的時間將服用量逐漸增加至600mg/次,2次/日。通常為:第一、二天,口服300mg/次,2次/日;第三至第五天,口服400 mg/次,2次/日;第六至第十三天,口服500/次,2次/日 1)惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛等;2)外周神經感覺異常;3)轉氨酶和γGT的升高;4)血脂異常;5)糖耐量降低,但極少出現糖尿病;6)應用時間較長時可出現脂肪的重新分布。 由于RTV可引起較重的胃腸道不適,大多數患者無法耐受本藥。故多作為其它PI類藥物的激動劑,僅在極少的情況下單獨。 已注冊
Lopinavir/Ritonavir(Kaletra) LPV/RTV 蛋白酶抑制劑 成人:3粒/次,2次/日(Kaletra每粒含量:LPV 133.3mg,RTV 33.3mg)兒童:7-15kg,LPV 12mg/kg和 RTV 3mg/kg,每天2次;LPV 15-40 kg 10 mg/kg和 RTV 2.5mg/kg,每天2次 主要為:腹瀉、惡心、血脂異常;也可出現 頭痛和轉氨酶升高。 與ddI合用時,ddI應在本藥服用前1小時或服用后2小時再口服。 已注冊
注: 服用方法中2次/日=每12小時服藥1次, 3次/日=每8小時服藥1次

 
(四)成人及青少年幾種推薦用藥方案
根據目前國際上已有的ARV藥物可以組成以2NRTIs為骨架的聯合NNRTI或PI方案,或3NRTIs方案等,需要提出的是,每種方案都有其優缺點,例如毒性、耐藥性對以后治療產生的影響、實用性和可行性等,需根據病人的具體情況來掌握。現以我國藥物已有藥物為基礎推薦以下幾種組合方案:
1.一線推薦方案:
AZT(或d4T)+3TC+EFV(或NVP)
2.替代方案
(1)AZT(或d4T)+3TC+IDV
(2)ddI + d4T+ EFV(或NVP)
(3)AZT+ddI+EFV(或NVP)
(五)特殊人群的ARV
1.兒童
兒童治療首選3種抗病毒藥物聯合治療方案。許多成人使用的ARV藥物在根據兒童體重和體表面積改變藥物配方后也可以用于兒童。
推薦兒童使用的一線藥物包括 2NRTIs加一種非核苷類藥物 (NVP 或者 EFV):2NRTIS+EFV(用于3歲以上或能夠吞服膠囊的兒童)、2NRTIs+NVP(用于3歲以下或是不能吞服膠囊的兒童)。替代方案為2NRTIs加一種PI:PI首選LPV/RTV;由于IDV需要大量飲水,并需要8小時服用一次,故推薦為次選。
2.孕婦
孕婦與成人開始抗病毒治療的時機相同,但必須同時考慮以下問題:其一是所采用的治療方案要有能同時降低母嬰傳播的效果;其二是必須權衡抗病毒藥物對孕婦、胎兒和新生兒的影響。一般原則是孕前已應用HAART的,不建議停用治療;如原方案中無AZT,在可能的情況下,應加入AZT;如未開始治療的孕婦在懷孕的前三個月一般不推薦治療。
有研究表明,在應用d4T治療過程中,發生乳酸性酸中毒或肝脂肪變性的機率,大于應用其它核苷類藥物,在孕婦尤其明顯。因此在HIV感染的孕婦中,不主張應用含d4T的方案。由于EFV對胎兒有致畸性,至少在懷孕的前三個月應避免應用EFV。由于孕婦服用PIs類的藥物有發生妊娠糖尿病的危險,從而增加巨大兒、流產、早產和死胎等的危險,故PI類藥物一般不推薦使用。
推薦AZT+3TC+NVP可以作為孕婦的一線方案。
需要指出的是,對于孕婦應用ARV毒副反應資料,多來源于動物模型、發生的病例、注冊的資料以及臨床科研,在孕婦中應用ARV的藥代動力學情況,以及其安全性的相關資料尚有限。
3.同時合并有結核的HIV/AIDS病人
 由于抗結核藥物和ARV會出現藥物間相互影響,加重肝毒性,故對診斷結核時未接受抗病毒治療的TB/HIV合并感染者,一般建議在開始ARV治療前先完成結核的治療。但對于AIDS晚期病人,推遲ARV治療可能會影響病人生存,故建議如病人CD4+ T淋巴細胞計數<50/mm3,當結核治療有效,病情有好轉即開始抗病毒治療;如CD4+ T細胞計數在 50-200/mm3,結核治療強化階段結束開始抗病毒治療。
  如果需要同時服用抗結核藥物和抗HIV藥物,首選藥物包括AZT/3TC 或者 d4T/3TC加另外一種非核苷類藥物或者是ABC。如果服用非核苷類藥物,則 EFV是首選的配伍藥物,因為其對結核治療過程中肝臟毒性作用要小于NVP。但是,其劑量可能需要增加到800mg/天。在結核治療過程中不推薦使用蛋白酶抑制劑,因為后者和利福平具有拮抗作用。
4. 靜脈藥物依賴者的抗病毒治療
由于藥物濫用行為可能會影響靜脈藥物依賴者對治療的依從性,或由于合并感染丙型肝炎而使患者對抗病毒治療難以耐受的問題,在靜脈藥物依賴者中開展ARV治療、提高依從性和可持續性是治療成功的關鍵。
  對靜脈藥物依賴患者開始抗病毒治療的時機與普通病人相同。開始前,應向患者提供充分信息,評估依從性所面臨的潛在障礙。在自愿的基礎上開展治療,增加治療成功的幾率,以免導致治療失敗和耐藥性。
對于靜脈藥物依賴患者來說,最好采用簡單的治療方案、固定劑量聯合方案。d4T+3TC+NVP是一種比較理想的方案,但應注意NVP的肝毒性。
應特別關注抗病毒治療的藥物分發過程。持續監督藥物分發可以有效提高依從性。通常,在患者開始治療后,應增加督導的頻率。隨著治療過程中患者的狀況逐漸穩定,藥物分發的間隔時間可以延長。相反,穩定后的患者如果行為變得沒有規律,可以重新采取更加頻繁的服藥方案。
注意抗病毒藥物和其它藥物,尤其是美沙酮之間存在的藥物相互反應。研究證明,AZT與美沙酮聯用時濃度會上升約40%,到目前為止,還沒有任何經驗表明可以減少AZT劑量,但應密切監控AZT的毒性或避免二者合用。ddI與美沙酮聯用時濃度被發現會降低約60%。這可能會導致ddI劑量不足、病毒抑制不完全和形成抗藥性。此外,抗病毒藥物如奈韋拉平、依發韋侖會通過誘導細胞色素P450系統降低美沙酮的濃度,在某些患者中出現阿片戒斷癥狀(多在開始治療后的4-8天出現)。故在開始新的抗病毒治療后,應對這些患者開展經常性的醫學評估,以監控戒斷癥狀。
(六)療效的評估
治療的有效與否主要是通過以下三個方面進行評估:病毒學指標、免疫學指標和臨床癥狀,病毒學的改變是最重要的指標。
1.病毒學指標
 對于應用HAART方案治療的患者,大多數患者血漿中病毒載量的水平4周內應下降1個log以上, 在治療后的3-6個月,病毒載量即可達到檢測不到的水平。
2.免疫學指標
  經HAART治療3個月后,CD4+ T淋巴細胞計數與治療前相比增加了30%即提示治療有效,或在治療第一年后CD4+ T淋巴細胞計數增長100個/mm3,提示治療有效。
3.臨床癥狀
  當治療有效時,臨床癥狀能夠緩解,機會性感染的發病率和艾滋病的死亡率可以大大降低。
(七)換藥的指征、原則
1.換藥的指征
(1)存在治療失敗的情況:
1) 經HAART 8周后,血漿中病毒載量比原水平降低沒有超過1 log c/ml或HAART 6個月后,血漿中病毒載量沒有降至“測不出”的水平;
2) 血漿中病毒載量經HAART治療已達到“測不出”的水平后又出現明顯反跳;
3) CD4+ T淋巴細胞計數不升高或治療過程中出現CD4+ T淋巴細胞計數下降且低于治療前的水平。
4)HAART過程中,患者仍反復出現機會性感染和/或HIV相關性疾病。
(2)出現ARV藥物的嚴重毒副作用:
如骨髓抑制、胰腺炎、重癥皮疹、高脂血癥、嚴重的肝功能異常等。
2.換藥的原則
(1)治療失敗的換藥原則
1)根據耐藥試驗結果進行分析后,對出現耐藥的藥物進行更換;
2)無法進行耐藥試驗,在可能的條件下應更換所有的治療藥物。
(2)因藥物毒副作用換藥的原則和方案(以我國現有藥物為基礎)
治療藥物 主要的毒副作用(換藥的原因) 可更換的藥物
AZT 骨髓抑制作用、嚴重的胃腸道反應 d4T
d4T 外周神經炎、胰腺炎 AZT
脂肪丟失或脂肪重新分布 ABC
NVP 嚴重的肝損害 EFV
重癥(非致命性的皮疹) EFV
致命性的皮疹(高敏反應) IDV
EFV 中樞神經系統毒性 NVP

(八)依從性
臨床研究表明,在治療過程中患者漏服藥物達5%以上時,則很難達到治療成功的目標,故在應用HAART之前應與患者有充分的交流,讓他們了解治療的必要性、治療后可能出現的不適、依從性的重要性、服藥后必須進行定期的檢測,以及在發生任何不適時應及時與醫務人員聯系。同時要得到其家屬或朋友的支持,以提高患者的依從性。
十、HIV感染的母嬰垂直傳播處理
阻斷HIV母嬰垂直傳播的有效措施為:產科干預+抗病毒藥物干預+人工喂養。應用此綜合措施,可使母嬰垂直傳播率降低為1-2%。自愿咨詢和檢測(VCT)是所有母嬰垂直傳播預防項目的先決條件, 也是最重要的內容之一。
(一)產科干預
1.終止妊娠對于已確定的艾滋病病毒感染孕婦要給予相關知識的指導,使其認識到艾滋病病毒感染的危害,強調妊娠、分娩和產后哺乳有將艾滋病病毒傳染給胎嬰兒的危險,但是否終止妊娠應根據其個人意愿而定,并應進行產前咨詢。
(1) 對于要求做人工流產的艾滋病病毒感染孕婦,應盡早手術,以減少并發癥的發生。
(2) 對于要求繼續妊娠的孕婦,應給予優孕、優育、孕期保健以及產前哺乳準備、產后母乳喂養等問題的咨詢,并采取相應的阻斷措施。
2.分娩方式
(1)剖宮產分娩
擇期剖宮產可降低母嬰傳播機率,但急診剖宮產對預防艾滋病母嬰傳播的沒有明顯作用。一般擇期剖宮產的時機選擇在妊娠38周。
(2)陰道分娩
會陰側切術、產鉗或吸引器助產等,除非有必要的產科指征,否則避免使用。如果出現胎膜早破或臨產早期出現胎膜破裂,應積極處理,縮短產程。
(二)抗逆轉錄病毒藥物干預
對孕婦進行抗病毒治療時,必須權衡抗病毒藥物對孕婦、胎兒和新生兒的影響。
1.目前常用治療方案:
  (1)AZT+ NVP聯合用藥
孕婦自妊娠28周開始服用AZT 300mg,口服,每日2次,至分娩。
分娩過程中每3小時AZT 300mg,口服,至分娩結束。
孕產婦臨產后服用NVP 200mg,若孕婦服藥24小時后仍未分娩,則于臨產后給予重復劑量NVP 200mg。若選擇性剖宮產,應在手術前2小時服用NVP 200mg。嬰兒出生后72小時內一次性服用NVP 2mg/kg,最多不超過6mg。
(2)AZT+3TC聯合用藥
孕婦從妊娠36周開始服用AZT 300mg+3TC 150mg,每天兩次,至分娩。
分娩過程中 AZT 300mg 3小時1次+3TC 150mg每日2次,至分娩結束。
產后 產婦AZT 300mg每日2次+3TC 150mg每日2次,持續用藥7天。
新生兒 AZT 4mg/kg每日2次+3TC 2mg/kg每日2次, 持續用藥1周。
(3)NVP方案
孕產婦臨產后服用NVP 200mg,若孕婦服藥24小時后仍未分娩,則于臨產后給予重復劑量NVP 200mg。若選擇性剖宮產,應在手術前2小時服用NVP 200mg。嬰兒出生后72小時內一次性服用NVP 2mg/kg,最多不超過6mg。若新生兒服用NVP 1小時內嘔吐,則應重復服用NVP一次。
(三)產后阻斷
1.提供喂養咨詢
對于HIV陽性產婦提供細致周到的喂養咨詢服務,使其知道如何通過改變喂養方式,最大限度的降低嬰兒感染HIV的可能,幫助她們處理因改變喂養方式而遇到的心理和社會問題。
2.確保產后良好的營養
產婦哺乳期應進食富有營養的飲食;應補充鐵、葉酸、鋅和其它微量元素;產后應補充高劑量的維生素A。
3.指導正確的喂養技術,注意哺乳期乳房的保護
乳頭皸裂、乳腺炎和乳腺膿腫顯著增加母乳傳播HIV的危險。
4.HIV陽性產婦嬰兒的喂養方式選擇
(1)人工喂養
人工喂養可以完全杜絕HIV通過母乳傳播給新生兒的可能,是最安全的喂養方式。
(2) 單純母乳喂養
單純母乳喂養的嬰兒比混合喂養更安全。早期斷奶非常重要。
(3) 其它喂養方式
將從產婦體內擠出的母乳進行消毒處理后再哺乳,通常的方法是巴氏消毒法。
十一、HIV-1職業暴露后的處理
HIV-1的職業暴露是指衛生保健人員在職業工作中與艾滋病病毒感染者的血液、組織或其它體液等接觸而具有感染HIV的危險。
(一)危險程度的評估
1.暴露源危險度的分級:
(1)低傳染性:病毒載量水平低、無癥狀或高CD4水平。
(2)高傳染性:病毒載量水平高、AIDS晚期、原發性HIV感染、低CD4水平。
(3)暴露源情況不明:暴露源所處的病程階段不明、暴露源是否為HIV感染,以及污染的器械或物品所帶的病毒含量不明。
 2.暴露程度分級:
  (1)一級暴露:暴露源為體液或者含有體液、血液的醫療器械、物品;暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或粘膜,但暴露量小且暴露時間較短。
(2)二級暴露:暴露源為體液或者含有體液、血液的醫療器械、物品;暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或粘膜,暴露量大且暴露時間較長;或暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮膚,但損傷程度較輕,為表皮膚擦傷或針刺傷(非大型空心針或深部穿刺針)。
(3)三級暴露:暴露源為體液或含有體液、血液的醫療器械、物品;暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮膚,但損傷程度較重,為深部傷口或割傷物有明顯可視的血液。
(二)職業暴露后的處理原則
(1)用肥皂液和流動的清水清洗被污染局部;
(2)污染眼部等粘膜時,應用大量生理鹽水反復對粘膜進行沖洗;
(3)存在傷口時,應輕柔擠壓傷處,盡可能擠出損傷處的血液,再用肥皂液和流動的清水沖洗傷口;
(4)用75%的酒精或0.5%碘伏對傷口局部進行消毒、包扎處理。
(三)職業暴露后預防性抗逆轉錄病毒治療
1.治療方案

  治療方案 常用藥物組合
基本用藥方案 AZT+3TC 首選組合
ddI+d4T
d4T+3TC
強化用藥方案 AZT+3TC+IDV首選組合
基本用藥方案 + EFV(耐PI)
基本用藥方案 + ABC
2.開始治療的時間及療程
  在發生職業暴露后盡可能在最短的時間內(盡可能在2小時內)進行預防性用藥,最好不超過24小時,但即使超過24小時,也建議實施預防性用藥。
  基本用藥方案和強化用藥方案的療程均為連續服用28天。
3.預防治療的適應癥
暴露級別 暴露源VL水平 是否進行預防用藥 治療方案
一級 低傳染性 不進行預防用藥
一級 高傳染性 建議進行預防用藥 基本用藥方案
二級 低傳染性 建議進行預防用藥 基本用藥方案
二級 高傳染性 建議進行預防用藥 強化用藥方案
三級 低傳染性 建議進行預防用藥 強化用藥方案
三級 高傳染性 建議進行預防用藥 強化用藥方案
一級 暴露源情況不明 建議進行預防用藥 基本用藥方案
二級
三級
(四)職業暴露后的咨詢與監測
 1.暴露后的咨詢
在發生職業暴露后,醫療衛生相關機構應提供對暴露者的隨訪和咨詢,包括心理咨詢。隨訪的內容包括:對所服藥物毒副作用的監測和處理、定期進行HIV抗體的檢測、觀察和記錄HIV感染的早期癥狀等。
 2.HIV感染的監測
  事故發生后立即、4周、8周、12周和6月后檢測HIV 抗體,有條件時可作HIV P24抗原和HIV RNA測定。
(五)職業暴露后的登記與報告
各醫療單位應每半年將本單位發生HIV職業暴露的情況進行登記匯總,逐級上報至省級疾病預防控制中心,省級疾病預防控制中心匯總后上報中國疾病預防控制中心。
(六)預防職業暴露的措施
(1)進行可能接觸病人血液、體液的診療和護理工作時,必須佩戴手套。操作完畢脫去手套后,應立即洗手;
(2)在進行有可能發生血液、體液飛濺的診療和護理操作過程中,醫務人員除需佩戴手套和口罩外,還應帶防護眼鏡;當有可能發生血液、體液大面積飛濺,有污染操作者身體的可能時,還應穿上具有防滲透性能的隔離服;
(3)醫務人員在進行接觸病人血液、體液的診療和護理操作時,若手部皮膚存在破損時,必須戴雙層手套;
必威(4)使用后的銳器應當直接放入不能刺穿的利器盒內或毀型器內進行安全處置;抽血時建議使用真空采血器,并應用蝶型采血針;禁止對使用后的一次性針頭復帽;禁止用手直接接觸使用過的針頭、刀片等銳器。

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